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保护好身体血流通道之一——下肢深静脉血栓的发生发展
超声科 潘艳艳

下肢静脉彩超在日常工作中也比较普遍,在门诊一般是腿有肿胀及静脉曲张的患者,病房基本上是骨科患者在术前常规检查及术后复查,而下肢静脉比较严重的疾病就是静脉血栓形成。

一、病理病因

1、血流淤滞状态 ?由于久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、妊娠、分娩、长途乘车或飞机久坐不动、或长时间的静坐及下蹲等可使血流缓慢、淤滞,促发下肢静脉血栓形成。

2、血液高凝状态 ?如创伤、手术后、大面积烧伤、妊娠、产后等均可使血小板增高,黏附性增强,易形成血栓。

3、静脉壁损伤 ?静脉壁受到任何因素的影响,常见有机械性损伤、感染性和化学性损伤时,会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原暴露,血小板随后黏附其上,发生聚集,并释放许多生物活性物质,如儿茶酚胺、5-羟色胺等,同时在血小板凝血酶的作用下,通过花生四烯酸形成前列腺素PGG2PGH2等物质,这些物质又可以加重血小板的聚集,有利于形成血栓。

4、其他因素 ?如年龄、肥胖及抗活化蛋白C等。

二、症状体征

1、原发性髂-股静脉血栓形成血栓形成位于髂-股静脉,发病率比小腿肌肉丛静脉血栓形成低,左侧多见,为右侧的23倍。在一组1432例的统计中,左侧占69.3%,右侧占26.6%,双侧4.1%

-股静脉是整个下肢静脉血回流的主要通道,一旦发生血栓形成,迅速发病。本病的主要临床表现为:

①患肢疼痛和压痛;血栓激发的炎症反应可致局部持续性疼痛;远侧静脉血液回流障碍则导致胀痛,站立时症状加重。在髂-股静脉行径上常可触及条索和压痛。

②肿胀:由严重静脉回流障碍所致,故一般均颇严重。

③患肢皮色发紫,严重者可致花斑状以至坏疽。

④严重病例肢端动脉搏动明显减弱以致消失。

⑤浅静脉曲张为代偿性,急性期多不明显。

原发性髂-股静脉血栓形成的结局为:

①纤溶和再通。

②局限和机化。

③血栓扩展:逆行扩展可累及整个下肢深静脉系统;顺行扩展可能侵犯下腔静脉,如血栓脱落,则可导致致命性肺栓塞。

2、继发性髂-股静脉血栓形成 ?血栓起源于小腿肌肉静脉丛,顺行扩展时可累及整个髂-股静脉系统。此谓混合型,它是临床上最常见的类型。

其特点是:

①起病方式大都隐匿;

②症状开始时轻微,许多病人直到髂-股静脉受累,出现典型症状时才被发现,故实际病期比症状期长;

③足靴区营养性变化,包括脱屑、色素沉着、湿疹样变和溃疡等,由于小腿部深浅交通静脉常原已有病变,因而演变远比原发性型更为迅速、且程度严重。

3、股青肿 ?1938Gregoire描述了严重的弥漫性涉及全肢静脉的髂-股静脉血栓形成,称为股青肿(phlegmasia cerulea),临床上并不罕见。这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型,下肢整个静脉系统包括潜在的侧支几乎全部处于阻塞状态,静脉压急剧升高,肢体剧痛伴整个患肢明显肿胀,皮肤发亮和发绀,皮温降低,因动脉痉挛和()间隙综合征导致患肢严重肿胀、缺血以至坏死。此为静脉性或湿性坏疽。由于大量体液在短时期内进入患肢及急骤肢痛,可导致休克。

三、疾病诊断

下肢静脉血栓形成容易与某些下肢静脉回流障碍性疾病、肢体缺血性疾病等相混淆,临床上注意鉴别。

1、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 ?此病由于下肢深静脉瓣膜游离缘松弛、下垂、瓣叶不能紧密对合,使静脉血液完全向肢体远端倒流,引起深静脉高压和淤血,并使交通支静脉瓣膜破坏,而发生下肢肿胀和明显浅静脉曲张。多见于长期从事站立工作的人。发病隐匿,比较缓慢。这些与下肢静脉血栓形成并不完全相同。要注意鉴别。

2、单纯下肢静脉曲张 ?多见中青年男性,主要以下肢大隐静脉、小隐静脉曲张为特点。有下肢沉重、疲劳感,很少有肿胀,久站或活动后,才出现小腿、踝部轻微肿胀,休息后自行消失。而下肢静脉血栓形成,则下肢广泛肿胀、明显胀痛或剧痛,而继发的浅静脉怒张、曲张也比较显着而广泛。必要时,进行超声多普勒检查和下肢静脉造影等,可以明确诊断。

3、下肢急性动脉栓塞 ?多见于风心病、冠心病、心房纤颤等引起。突然发生肢体剧烈疼痛,以指端为重,患肢厥冷、苍白、感觉丧失、肢体皱缩、浅静脉萎陷,栓塞平面以下的动脉搏动消失。可发生广泛肢体坏疽。应注意鉴别。

四、饮食保健

具体饮食建议需要根据症状咨询医生,合理膳食,保证营养全面而均衡。

饮食宜清淡,戒除烟酒,禁食辛辣刺激性食物。

五、预防护理

1、机械方法 ?旨在促进下肢静脉回流。用电刺激仪刺激腓肠肌,以循环驱动器或节律性正压或负压驱动仪均能有效地促进肢体循环。术后鼓励病人及早做踝关节和股四头肌活动,多做深呼吸及咳嗽动作,尽早下床活动则同样显得重要。术后穿用有压力差的医用弹力袜,如小腿4.0kPa(30mmHg)、大腿2.67kPa(20mmHg)压力者亦起到循环驱动作用。

2、药物预防法 ?首先是小剂量皮下肝素疗法。综合资料说明,皮下肝素疗法使手术后深静脉血栓形成的发病率由25%降至7%;大型肺栓塞的发病率由6%降为0.6%。小剂量肝素之所以发挥预防作用的机制并未完全了解。经皮下途径减缓了药物的吸收,使机体较持续地保持了一定的肝素浓度可能为主要原因。使用方法一般是在术前2h皮下注射50mg,以后每12小时 1次,每次50mg。抗血小板疗法主要包括肠溶阿司匹林和双嘧达莫。低分子右旋糖酐的作用在于降低血液的黏稠度,可酌情每天静脉滴注5001000ml

另外:我们超声如果提示下肢静脉自发流动显影,说明血液处于高凝状态,应予以重视,防止形成血栓。

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