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带状疱疹后神经痛诊疗
耳鼻喉科一 王升举

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgiaPHN) 定义为带状疱疹 (Herpes Zoster, HZ) 皮瘆愈合后持续 1 个月及以上的疼痛,是带状疱疹最常见的并发症。PHN 是最常见的一种神经病理性疼痛,可表现为持续性疼痛,也可缓解一段时间后再次出现。

PHN 治疗目的是:尽早有效地控制疼痛,缓解伴随的睡眠和情感障碍,提高生活质量。PHN 的治疗应规范化,其原则是:尽早、足量、足疗程及联合治疗,许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础,应使用有效剂量的推荐药物, 药物有效缓解疼痛后应避免立即停药,仍要维持治疗至少 2 周。

药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。治疗过程中,要监测疼痛强度的改善情况。

有部分临床经验提示疱瘆期的抗病毒治疗及使 用钙离子通道调节剂可有效减少 PHN 的发生。

1. 药物治疗?

1)钙通道调节剂(普瑞巴林、加巴喷丁)加巴喷丁的起始剂量为每日 300 mg,常用有效剂量为每日 9003600 mg,患者有肾功能不全的应减量, 主要不良反应为嗜睡和头晕。普瑞巴林是第二代钙离子通道调节剂,能够缓解 PHN 改善睡眠和情感障碍。普瑞巴林剂量每日 150600 mg,滴定期 57 天。

2)三环类抗抑郁药 ( TCAs ) 最常用的药物为阿米替林,首剂应睡前服用,每次 12.525 mg,根据患者反应可逐渐增加剂量,每日最大剂量 150 mg。应注意其心脏毒性,有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿留、自杀等高风险患者应慎用。此外,该药可能 导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者 发生的不良反应风险高,使用过程中要加强监测。

3)利多卡因贴剂?

利多卡因贴剂起效快(≤ 4 h)。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的 PHN 患者,采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛 。利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应,如短暂瘙痒、红斑和皮炎。

4)曲马多?

曲马多曲马多可显着缓解 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象,但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显,其疗效弱于强阿片类药物,而耐受性优于强阿片类药物。不良反应与剂量相关,包括恶心、 呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。

应遵循低剂量开始,缓慢逐渐加量的原则。起始剂 量每次 2550 mg、每日 12 次,每日最大量 400 mg。应注意选择控释或缓释剂型,并且不与 5-羟色胺药物(包括 SNRIs ) 同时使用,以避免 5-羟色胺综合征风险。该药滥用率低,但也会发生药物依赖,需逐步停药。

5)阿片类镇痛药?

临床研究数据表明阿片类镇痛药可以有效治疗 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏,考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生,推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。

阿片类镇痛药治疗 PHN 应遵循以下原则:在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物,并严格选择控缓释剂型;小剂量开始治疗,定期评估疗效和安全性;一旦治疗无效,应立即停药,一般使用不超过 8 。阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等, 在用药后 12 周内可能发生耐受。

6)其他药物?

临床上还应用 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs ) 来治疗 PHN,代表药物有文拉法辛和度洛西汀,但缺乏大型随机对照研究证据。文拉法辛有效剂量为每日 150225 mg,每日 1 次。 度洛西汀的剂量为每日 3060 mg,每日 1 次或 2 次。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、 震颤等。

牛疸疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、局部辣椒素、其他抗癫痫药(拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯)及草乌甲素也被用来治疗 PHN。牛疸疫苗接种家兔皮肤炎症提取物的用量为每日 4 片(4.0 Neurotropin 单位/片),分早晚 2 次口服。

辣椒素的推荐浓度为 0.025%0.1%,不良反应为局部皮肤灼热感。拉莫三嗪剂量为每日 50400 mg,每日 12 次。托吡酯应常用剂量为每日 200400 mg, 每日 2 次。 拉莫三嗪和托吡酯常见不良反应包括头晕、嗜睡等。 丙戊酸钠治疗剂量每日 2501000 mg, 3 次服用。草乌甲素片 0.4 mg,每日 3 次。

2. 微创介入治疗?

微创介入治疗是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织,对其进行物理、机械或化学治疗的技术。临床用于治疗 PHN 的微创介入治疗主要包括神经介入技术和神经调控技术。?

药物治疗是镇痛的基础,微创介入与药物联合应用治疗 PHN 可有效缓解疼痛,同时减少镇痛药物用量, 减少不良反应,提高患者生活质量。随机对照研究显示,普瑞巴林联合神经脉冲射频、神经阻滞及经皮神经电刺激等微创介入方式对 PHN 患者疗效肯定。

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