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泌尿外一科成功完成腹腔镜肾上腺巨大嗜铬细胞瘤切除
泌尿外一科 侯献明

近日泌尿外一科在手术室密切配合下,成功为一位左肾上腺嗜铬细胞瘤病人施行腹腔镜肾上腺腺瘤切除术。

病人女性48岁,持续高血压伴突发性高血压发作,定位检查发现左侧肾上腺区近6cm肿瘤,与胰尾、脾脏血管等脏器关系密切,肿瘤有不均匀强化效应。定性化验提示去甲肾上腺素和肾上腺素明显升高,临床表现及辅助检查均支持肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断。术前科内讨论意见:诊断及手术指证明确,手术切除是治愈该疾病的最主要方法。因肿瘤较大,与腹腔脏器关系密切,传统的经后腹腔入路容易发生损伤,且病人为凶险的嗜铬细胞瘤,肿瘤巨大,游离过程中容易发生严重的血压波动,需要精细操作,尽早控制中央静脉,以免发生严重的血液动力学改变,继而引起严重的心脑血管疾病,故拟行经腹腔途径腹腔镜下手术切除。

术前准备:约2周,包括α受体及β受体阻滞剂的应用,及术前连续三天的扩容后,于2017-12-27施术,术程顺利,术中血压波动明显,麻醉方面给予极大的支持,保障手术顺利安全进行无虞,术中发现肿瘤包膜血管怒张明显,于包膜外游离过程中出血近400ml,完整包膜外切除肿瘤,无副损伤,严格止血,术后观察血压即恢复正常,引流量较少,顺利拔除引流管,术后12小时心率较快,补足血容量后,心率很快恢复正常,18小时后顺利排气,进食,床下活动正常,现康复中。

我科自去年开始对上尿路手术进行探索经腹腔入路的探索,通过走出去和请进来的学习方法,到目前已独立开展了近10例经腹腔入路肾切除及肾上腺切除手术,现将一些体会与大家分享:

1.TROCA的位置和选择,经腹入路的TROCA位置较为灵活,可以根据病人体型和手术需要暴露的位置灵活选择位置,且位置即使出现偏差,对于手术操作的影响不大,后腹腔镜的TROCA位置较为固定,很难适时做出调整,尤其对于体胖的病人及肾下极及输尿管的病变操作极为别扭,操作和暴露具有很大的难度,需要很强的个人能力和技巧。

2.腹腔入路较为复杂,对于左侧上尿路的显露需要打开结肠旁沟,打开脾结肠韧带,打开脾肾韧带,将脾脏推开保护,内侧需要暴露胰腺尾部推开保护,右侧需要将肝脏挡开,打开结肠旁沟后,慎重保护处理十二指肠,将十二指肠充分推开后,才能充分的暴露腹膜后的器官施术,比较腹膜后入路,较为复杂,但只要按照解剖入路细致操作,反而更为安全,所谓眼见为实,副损伤多发生于雾里看花之时。

3.无瘤原则 对于很多恶性肿瘤,需要在游离肿瘤前控制动脉血供,然后再行游离肿瘤,否则容易因触碰肿瘤引起血行转移,经腹入路可以在不触碰肿瘤前先行控制血管,阻断动脉血流。

4.术后胃肠道功能的恢复,以往的感觉和观念觉得,经腹腔入路对腹腔的影响较大,术后排气会晚于经后腹腔入路,而实际的观察二者无明显差别。这方面的文献报道说法不一,也有不同结论的报道,目前也没有确切的结论,需要进一步的探究。临床中发现很多腹膜后的疾病,比如输尿管结石梗阻,必然伴随严重的胃肠道症状,比如恶心、呕吐,胃肠道蠕动减慢,严重的出现肠梗阻,当解除梗阻后,胃肠道症状才能逐渐恢复,说明后腹膜的各种刺激,对于胃肠道的影响同样巨大,所以不必纠结于那种入路,更多的应把重点放在更好更安全的操作、更少的避免副损伤、缩短手术时间上。

5.经腹腔入路对于术者的操作更为舒适,上肢的活动度较大,适时的情况下可以坐位操作,器械的运用更为得心应手,后腹腔镜手术的反人类力学的操作及别扭的姿势,尤其对于肾下极及输尿管病变的手术,很多时候会令术者和助手腰背部疼痛,长时间的固定姿势、持续的反向用力,会造成慢性劳损。

目前这两种入路都在我们临床工作中得到广泛应用,后至于临床中如何取舍,还是要以安全为首要原则,做一名安全的外科医生。










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