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急性脑梗死溶栓治疗新进展
神经内三科 刘旭

脑梗死是严重危害人类健康的主要疾病之一,是长期致残的首位病因 , 其死亡率排在心肌梗死和癌症之后 , 位居第三位的疾病。形成脑梗死的决定性因素是脑组织局部缺血的持续时间和严重程度。 75% 的脑梗死是由于急性血栓形成或其它部位的血栓转移,导致局部脑血管闭塞造成的

脑梗死溶栓治疗就是为早期再通闭塞动脉,恢复血供,尽量挽救神经功能。随着神经病学和溶栓剂的研究和发展,溶栓治疗已经成为降低梗死面积和致残率的最有效方法,特别对中、重度神经障碍的病人疗效尤为显着 。随着医学技术和生物制药技术的发展,已经研发出更先进的新型溶栓药物,如国外应用重组织型纤溶酶原激活剂( rtPA )、重组尿激酶原( rpro-UK )等进行的脑梗溶栓治疗的大规模临床实验,都取得良好的实验结果。

1. 溶栓治疗的时间窗

缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展 , 因此溶栓时机有时间限度,即时间窗。缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程,如果能及时恢复血供,缺血半暗区的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死。但时间窗仍是目前国内外学术界争论的焦点,至今不能统一。最近应用核磁扫描成像( MRI )和正电子发射断层扫描( PET )等研究认为 3- 6 小时内溶栓治疗是十分有效的。

时间窗为 6 小时的溶栓出血率略高于 3 小时,但无显着性差异。不同个体对缺血的耐受能力不同,故时间窗有个体差异 。目前认为,颈动脉脑梗死动脉溶栓治疗的时间窗为 3-6 小时;基底节动脉、大脑后循环的梗死和侧枝循环较好的前循环梗死可以适当延长时间窗。

2. 溶栓治疗的主要方法

2.1 静脉溶栓

静脉推注或静脉滴注仍是目前国内外应用最广泛的溶栓方法。静脉溶栓要求的技术设备简单、方便快捷、操作技术容易掌握、创伤相对较小、可在短时间内完成、费用较低、患者易于接受。但静脉溶栓用药剂量较大,对纤溶系统影响大,出血较多,尤其对大血管的血栓溶栓效果较差,再通率较低,比较适合弥散性微血栓的溶栓。

2.2 动脉内溶栓治疗

2.2.1 超选择性动脉内溶栓治疗: 动脉溶栓的一般方法是采用 Seldinger 技术穿刺股动脉或颈动脉,借助 DSA 图像示踪,将微导管导航进入脑血管,可进行超选择性动脉内溶栓治疗 。大脑中动脉是高度特异性的、易形成血栓栓塞的部位,在脑梗发作6小时内施行动脉内溶栓,能够在脑组织不可逆性损伤之前对缺血性脑组织进行缺血再灌注,从而改善脑梗的预后。超选择性动脉内溶栓治疗,用药剂量小、局部药物浓度高、溶栓效果确切、再通时间短、对纤溶系统影响小、时间窗长,较为适合大血管的单一血栓或少量血块的栓塞以及术后暂不适宜静脉溶栓的患者。但动脉溶栓需要 DSA 等昂贵的检查设备、操作复杂、耗时长、需训练有素的介入和神经专科医师的配合,这使得动脉溶栓难以在更多医院开展,甚至许多符合条件的病人也不能及时被施行动脉溶栓治疗

最近几年的研究证明脑梗死动脉内溶栓较静脉内溶栓的血管再通率高,为 55-78%

2.2.2 动脉溶栓辅以机械性的血栓破碎术:国外最新研究的动脉溶栓辅助血管内机械性装置,在注入溶栓剂的同时实施机械性血栓破碎术,并把溶解的血栓抽吸出来。对于病情严重即 NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale )评分≥ 16 ,时间窗超过 3 小时,近期有过大手术史,不适合静脉溶栓,脑 CT 显示大脑中动脉的梗塞面积小于 1/3 的病例,可以考虑用动脉溶栓,如血管不通可以再辅以机械性血栓破碎的方法。

2.3 溶栓联合血管内超声波治疗 近来国外文献报道引用血管内超声波配合动脉溶栓或静脉溶栓治疗急性脑梗死,初步的结果显示这种联合治疗可以加速血栓溶解和实现脑缺血再灌注。成为一项新的研究方向,值得进一步大规模的临床试验来证实。

3. 溶栓药物

现有的溶栓药物都是通过激活人体内在纤溶系统而起作用,随着溶栓药物研究的不断进展,已经或正在开发的第二代甚至第三代具有纤维蛋白特异性更强的溶栓药物,为急性脑梗死的溶栓治疗带来了新希望,以下简要介绍目前国内外用于脑梗死溶栓治疗的药物

3.1 尿激酶( UK

尿激酶( UK )是目前国内溶栓最常用的溶栓药物,它是一种蛋白水解酶,呈双链型。既可裂解血栓表面的纤维蛋白,又可裂解游离于血液中的纤维蛋白,破坏凝血系统,在临床上出血并发症较多。

3.2 链激酶 (SK)

SK 是从 C 组β溶血性链球菌培养过程中产生,它不直接激活纤溶酶原,而是通过形成 1:1 SK 纤维蛋白溶解原复合物再使纤溶酶原转化为纤溶酶, SK 因其具有抗原性。SK 不宜用于脑梗死的溶栓治疗。

3.3 重组组织型纤溶酶原激活剂( rtPA

tPA 由血管内皮细胞产生的,它可以激活纤溶酶原进而促进纤维蛋白的降解,是特异性的纤维蛋白溶解剂。 rtPA Alteplase Retavase 两种, Alteplase 是用重组技术从哺乳动物细胞中提取出来的,而 Retavase 是用重组技术从大肠杆菌中提取出来的。二者相比,后者与纤维蛋白有较弱的亲和力。rtPA 对大多数脑梗死病人有作用,包括 NIHSS 评分大于 20 的病人,但尽管评分高的病人当时的溶栓效果可能较好,然而远期疗效较差。 NIHSS 评分大于 20 的脑梗死病人 3 个月内死亡率为 48% ,另外 21% 有较严重的神经功能障碍( MRS 评分为 4 5 )。同时 NINDS 试验研究认为越早期溶栓,疗效越好,脑梗发作后 3 小时静脉内输入 rtPA 有较好的预后,但超过 3 小时静脉内输入没有明显的优势,而且对那些大血管梗阻的静脉内溶栓也没有多大帮助

3.4 重组单链型尿激酶原( rpro-UK

重组尿激酶原( rpro-UK 是由 411 个氨基酸残基组成的单链尿激酶型纤溶酶原激活剂,能特异地与血栓部位的纤维蛋白结合,并被血栓部位存在的微量纤溶酶限制性水解成双链尿激酶而呈现活性,后者再将血栓吸附的纤溶酶原转化成纤溶酶。通过一连串的酶促反应, rpro-UK 的活性大大增加,引起血栓局部的纤溶现象,而对全身纤溶系统活性影响较小,其特殊的血栓专一性可减少全身出血和脑出血,尿激酶原有抗血小板聚集功能可防止溶栓后再梗的形成。但用 rpro-UK 动脉内溶栓治疗发病 6 小时内的大脑中动脉梗阻病人时,增加了早期症状性颅内出血的几率,但明显提高了溶栓后 90 天的临床疗效。

4. 结语

溶栓治疗虽然发展多年,但目前只有不到 3-5% 的脑梗死病人能够得到溶栓治疗,大多数病人因延误超过时间窗而错过最佳治疗时机。为了让更多的脑梗死患者能够在最短的时间内实施溶栓治疗,应对广大民众进行脑卒中知识教育普及;尤其是建立与快速急救转运中心合作,汇集神经、放射、介入、护理、康复等为一体的脑卒中单元模式。只有这样才能更广泛的开展脑梗死溶栓治疗,救助更多的患者。



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